入所を希望される方へ

　　　　　　　　　　弥栄苑へ入所を希望される方へ

特別養護老人ホームの入所対象者‥
　６５歳以上の高齢者で、身体上または精神上著しい障害があるため常時介護を必要と

　し、在宅生活が困難なことから、市町村の「要介護認定」の結果、要介護１～５と認

　定された方（※特定疾病により要介護状態となった４０歳以上の方を含む。）が入所

　の対象になります。

　　　　　　　　　　　　　　「入所申込書」及び「調査票」をダウンロードできます。
　　　　　　　　　　　　　　「入所申込書」及び「調査票」は施設に直接送って頂くか、
　　　　　　　　　　　　　　ケアマネージャーを通して申し込んで下さい。

特別養護老人ホーム弥栄苑本館、新館　利用料金表

１．従来型（多床室）　本館・定員３０名　（令和4年10月１日から）
　（１）介護保険対象

　○施設利用料

要介護度	１日当たりの介護給付費	１日当たりの自己負担額
		１割	２割	３割
		１割	２割	３割
１	７,３６０円	７３６円	１,４７２円	２,２０８円
２	８,０２０円	８０２円	１,６０４円	２,４０６円
３	８,７３０円	８７３円	１,７４６円	２,６１９円
４	９,３９０円	９３９円	１,８７８円	２,８１７円
５	１０,０３０円	１,００３円	２,００６円	３,００９円

　　（日常生活継続支援加算３６円（利用者負担１割）または７２円（利用者負担２割）、

　　　看護体制加算１２円（利用者負担１割）または２４円（利用者負担２割）、夜勤職員

　　　配置加算１３円（利用者負担１割）または２６円（利用者負担２割）を含む）
　　別途　認知症専門ケア加算（対象者のみ）３円（利用者負担１割）または６円（利用

　　　　　者負担２割）が加算されます。
　　別途　介護職員処遇改善加算6.0％、介護職員等特定処遇改善加算2.7％、介護職員等

　　　　　ベースアップ等支援加算1.6％が加算されます。

　（２）介護保険対象外
　　　○食事提供費（日額）　　　　　　　　　１,４４５円
　　　○居住費（日額）　　　　　　　　　　　　８５５円

２．ユニット型（個室）　新館・定員４０名　（令和4年10月１日から）
　（１）介護保険対象
　　　○施設利用料

要介護度	１日当たりの介護給付費	１日当たりの自己負担額
		１割	２割	３割
		１割	２割	３割
１	７,４４０円	７４４円	１,４８８円	２,２３２円
２	８,１２０円	８１２円	１,６２４円	２,４３６円
３	８,８５０円	８８５円	１,７７０円	２,６５５円
４	９,５４０円	９５４円	１,９０８円	２,８６２円
５	１０,２１０円	１,０２１円	２,０４２円	３,０６３円

　　（日常生活継続支援加算４６円（利用者負担１割）または９２円（利用者負担２割）、

　　　看護体制加算１９円（利用者負担１割）または３８円（利用者負担２割）、夜間職

　　　員配置加算２７円（利用者負担１割）または５４円（利用者負担２割）を含む）
　　別途　認知症専門ケア加算（対象者のみ）３円（利用者負担１割）または６円（利用

　　　　　者負担２割）が加算されます。

　　別途　介護職員処遇改善加算6.0％、介護職員等特定処遇改善加算2.7％、介護職員等

　　　　　ベースアップ等支援加算1.6％が加算されます。
　（２）介護保険対象外
　　　○食事提供費（日額）　　　　　　　　　１,４４５円
　　　○居住費（日額）　　　　　　　　　　　２,００６円

３．従来型・ユニット型共通
　　ご利用者が入所後３０日以内、及び３０日を超える病院又は診療所への入院後に再び

　　入所した場合、施設利用料に３０円（利用者負担１割）または６０円（利用者負担２

　　割）割増となります。（初期加算）
　　また、６日以内の入院または外泊をされた場合、所定の介護費に代えて１日２４６円

　　（利用者負担１割）または４９２円（利用者負担２割）お支払いいただきます。（入

　　院・外泊時加算）
　　○退所時等相談援助加算　　　　　　　　　　　　　　１割　　　　２割
　　　　ア　退所前訪問相談援助加算（１回に限り）　　４６０円　　９２０円
　　　　イ　退所後訪問相談援助加算（１回に限り）　　４６０円　　９２０円
　　　　イ　退所時相談援助加算（１回に限り）　　　　４００円　　８００円
　　　　ウ　退所前連携加算（１回に限り）　　　　　５００円　１,０００円
　　○行事参加費、理美容代、申請代行にかかる経費は別料金になります。

なお、食事提供費及び居住費については、介護保険負担限度額認定により負担が軽減され

る場合があります。
負担の軽減を受けるためには、保険者に申請し、「介護保険負担限度額認定証」の交付を

受け、サービスを受けるときに事業者に提示することが必要です。

　　所得の低い方の居住費・食事提供費の負担限度額（日額）

		居住費の限度額		食事提供費の限度額
		多床室	ユニット型個室	食事提供費の限度額
第１段階	・老齢福祉年金受給者で世帯全員が住民税非課税の方・生活保護の受給者等	０円	８２０円	３００円
第２段階	・世帯全員が住民税非課税で課税年金収入額と合計所得金額の合計が８０万円以下の方	３７０円	８２０円	３９０円
第３段階①	・本人および世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額＋課税年金収入額が80万円超120万円以下の方	３７０円	１,３１０円	６５０円
第３段階②	・本人および世帯全員が住民税非課税で、合計所得金額＋課税年金収入額が120万円超の方	３７０円	１,３１０円	1,360円

介護保険標準負担額減額認定申請書の必要な方は、下記よりダウンロードしてご利用ください。

介護保険負担限度額認定申請書.pdf

PDFファイル 156.5 KB

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介護保険負担限度額認定申請書（記入例）.pdf

PDFファイル 246.1 KB

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上記の申請書等を閲覧するには、Adobe社のアクロバットリーダー（無料）のインストールが必要です。右のバナーをクリックしてアクロバットリーダーをダウンロードして下さい。